Anoreksja. Łatwo przeoczyć moment, kiedy dziewczynka staje się zakładnikiem niejedzenia

Jolanta Tęcza-Ćwierz

- To trudne do pojęcia, że w domu, w którym jest cała lodówka jedzenia, dziecko jest zagrożone śmiercią głodową - mówi Dorota Roztoczyńska, endokrynolog i pediatra z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie.

O anoreksji mówi się, że to choroba ciała i duszy.

Nie da się tego rozdzielić. Źródła choroby należy szukać w zaniżonym poczuciu własnej wartości, niskiej samoocenie i głęboko zakorzenionych kompleksach. Są dwie hipotezy dotyczące przyczyn anoreksji: psychogenna i neuroendokrynna. Pierwsza zakłada uwarunkowania rodzinne - nadopiekuńcza matka, brak kontaktu z ojcem, rodzina z wysokimi oczekiwaniami wobec dziecka - oraz skłonność psychiczną.

Anoreksję określano jako chorobę pięknych i ambitnych kobiet, które mają być ładne, zdolne, wykształcone i perfekcyjne. Niestety, nie każda jest w stanie to udźwignąć i sprostać wymaganiom.

Neuroendokrynna hipoteza zwraca natomiast uwagę na zaburzony metabolizm neurotransmiterów w mózgu. Nie bez znaczenia dla przyczyn tej choroby jest również powszechny kult szczupłości. Media lansują pogląd, że szczęśliwe i piękne są tylko te kobiety, które noszą ubrania w rozmiarze maksymalnie 36. Presja jest tak duża, że łatwo przeoczyć granicę między zrzuceniem kilku zbędnych kilogramów a głodzeniem się.

Czym jest anoreksja?

Anoreksja (jadłowstręt psychiczny) to zaburzenie psychosomatyczne. Oznacza chorobliwe koncentrowanie się na utrzymaniu masy ciała na jak najniższym poziomie. Pacjentki nie spożywają wystarczającej ilości jedzenia, ćwiczą zbyt dużo, a najczęściej łączą jedno i drugie. Niektóre osoby z anoreksją mogą również wywoływać wymioty, używać leków i środków zmniejszających łaknienie albo przeczyszczających. Osoba z anoreksją często ma zniekształcony obraz swojego ciała, uważa się za otyłą, nawet gdy ma sporą niedowagę. Skutkuje to spustoszeniem w organizmie i jest realnym zagrożeniem dla zdrowia, kondycji psychicznej, a w skrajnych przypadkach zagraża nawet życiu chorego.

Jak się zaczyna jadłowstręt psychiczny?

Najczęściej niewinnie. Objawy anoreksji w okresie dojrzewania związane są z nadmierną koncentracją na własnym wyglądzie. Dziewczynka w okresie pokwitania zwykle się zaokrągla, co jest zjawiskiem fizjologicznym, związanym z miesiączkowaniem. Niestety większa ilość tkanki tłuszczowej nie każdej nastolatce się podoba. Jeśli koleżanki są szczupłe i wysportowane, ona też chce być fit. Nierzadko czynnikiem wyzwalającym anoreksję jest wcześniejsza otyłość lub czyjaś krytyczna uwaga dotycząca wyglądu. Jeżeli nastolatka ma nadwagę i źle się z tym czuje, a ktoś rzuci komentarz: ale masz uda, ty grubasie - to wystarczy. To częsty początek. Bardzo łatwo przeoczyć moment, kiedy dziewczynka traci kontrolę i staje się zakładnikiem niejedzenia. Racje żywnościowe są coraz mniejsze, masa ciała drastycznie spada, zanika miesiączka. Matki pacjentek często wypierają chorobę, mówiąc, jaka anoreksja, przecież ona chciała tylko trochę schudnąć. A później wychodzi na jaw, że dziecko chowało jedzenie albo prowokowało wymioty. Wtedy zaczyna się takie domowe piekiełko.

Wyobrażam sobie. Przecież potrzeba karmienia to kwintesencja rodzicielstwa i macierzyństwa.

Oczywiście, że tak jest. To trudne do pojęcia, że w domu, w którym jest dostatek i cała lodówka jedzenia, dziecko jest zagrożone śmiercią głodową. To jest dramat dla tych rodzin. Człowiek gotuje, podstawia i... znajduje jedzenie w koszu na śmieci. Mama patrzy na szkielet swojej ukochanej córeczki i płakać jej się chce, bo nie może nic zrobić.

Jaki jest najczęstszy przebieg anoreksji?

W zaburzeniach odżywiania prawie nigdy nie ma jasnego początku rozwoju choroby. Pierwsze objawy pojawiają się stopniowo i są trudne do wychwycenia, ponieważ osoba chora w sposób nieświadomy lub świadomy stara się je ukrywać. Pani prof. Maria Rybakowa uczyła, że są trzy etapy anoreksji. W pierwszym pacjent szybko ubywa na wadze. Wystarczy, że ograniczy trochę posiłki i dochodzi do szybkiej utraty masy ciała. Później następuje okres stabilizacji i adaptacji. Jeżeli organizm dostaje mniejsze racje żywieniowe, metabolizm zwalnia. Trzeci etap to faza katabolizmu - pacjent jest już tak wyniszczony, że nawet gdy zaczyna jeść coraz więcej, nadal ubywa na wadze. To bardzo niebezpieczny etap. Realimentacja, czyli powrót do naturalnego odżywiania przez skrajnie wyniszczonego pacjenta, jest bardzo trudna. Więźniowie obozów koncentracyjnych, kiedy po długim głodzeniu rzucali się na jedzenie, umierali.

Terapeuci nazywają anoreksję samobójstwem na raty.

To działanie autodestrukcyjne, uzależniające i obejmujące całą rodzinę. Tak jak alkoholik wciąga w swój problem najbliższych, podobnie się dzieje w domach anorektyczek.

Widziałam kiedyś film dokumentalny, na którym przedstawiono scenę ze szpitala psychiatrycznego: chore dziewczyny kładły się na podłodze i obrysowywano ich ciała. Kiedy patrzyły, jak niewiele miejsca te ciała zajmują, były zaskoczone.

Osoba chora ma mocno zaburzony obraz samej siebie. To objaw osiowy. Pacjent mimo że jest wyniszczony, postrzega siebie jako osobę otyłą. Ma same kości zamiast ud, a mówi: mam strasznie grube nogi.

Jaki jest portret psychologiczny anorektyczki?

To osoba bardzo wrażliwa, ambitna i perfekcyjna, oprócz tego sumienna, dokładna, lubiąca mieć wszystko pod kontrolą. Wiele zależy od tego, na jakim etapie choroby znajduje się pacjentka. Początkowo pacjentki tracą radość życia, zaczynają być apatyczne, depresyjne. Im dłużej to trwa, tym więcej w nich agresji i buntu. Kiedy choroba postępuje, pojawiają się zmiany neurohormonalne wtórne do niedożywienia. Anorektyczka nie może jeść nie dlatego, że ma chory przewód pokarmowy, tylko dlatego, że ma blokady w psychice. Nie jest to więc problem gastrologiczny czy hormonalny, ale psychiczny. Dlatego byłoby najlepiej, gdyby te dziewczynki były leczone psychologicznie, psychiatrycznie oraz żywieniowo poprzez odpowiednio przygotowany zespół terapeutyczny. Nastolatki nie mają pojęcia, jak powinno wyglądać zdrowe odchudzanie i na przykład całkowicie wyrzucają z diety tłuszcze. W efekcie są narażone na zaburzenia perystaltyki, zmiany troficzne skóry, która robi się bardzo sucha, a włosy stają się matowe i wypadają. Pojawiają się też problemy z mięśniami i kośćmi, z płodnością, z sercem i naczyniami krwionośnymi, a także problemy z układem nerwowym, nerkami lub jelitami.

Wspomniała pani, że w trakcie leczenia anoreksji często pojawiają się objawy depresyjne. Czasami identyfikowane są jako przyczyna anoreksji, ale bywa także, że są skutkami leczenia. Dlaczego?

W poszczególnych etapach choroby nastrój pacjentek mocno się zmienia. Zwykle pogarsza się już na samym początku, kiedy dziewczynka nie może zaakceptować swojego wyglądu. Natomiast w późniejszym etapie leczenia, jeżeli pacjentka osiąga zakładaną wagę, jednak nie uzyskano poprawy jej samoakceptacji, objaw osiowy nadal się utrzymuje, ona ciągle czuje się otyła, jak - przepraszam za porównanie - „kaczka utuczona wbrew jej woli”. Pacjentka nie zmieniła myślenia o sobie i swoim wyglądzie, nawet jeśli poprawiła się somatycznie po leczeniu żywieniowym. To dowód na to, że podstawą jest psychoterapia. Co nam da odżywienie dziecka, jeżeli ono nadal się nie akceptuje? Jeśli nie możne na siebie patrzeć, będzie się depresyjnie zachowywać. Poza tym pacjentka czuje, że traci coś, co jest dla niej niezwykle cenne, czyli swoje poczucie tożsamości osoby chorej na anoreksję. Chore dziewczęta są zazwyczaj bardzo samotne, ponieważ w trakcie anoreksji tracą znajomych, przyjaciół, całe zaplecze społeczne. Podsumowując, zarówno depresja jak i zaburzenia odżywiania są ciężkimi zespołami zaburzeń psychicznych, które często ze sobą współistnieją. Nie są łatwe do wyleczenia, ale pomoc uzyskana w odpowiedniej chwili może skutkować powrotem do zdrowia.

Na jakim etapie choroby najczęściej trafiają do pani pacjentki?

Nie zajmuję się leczeniem, ale konsultuję endokrynologicznie dziewczęta w różnym stanie: od początkowych objawów po skrajne wyniszczenie. W ostatnim czasie pacjentki coraz rzadziej trafiają na oddział endokrynologiczny, ponieważ coraz więcej lekarzy zdaje sobie sprawę, że kłopoty z odżywianiem nie wynikają z przyczyn hormonalnych.

Wszystkim pacjentkom udaje się pomóc?

Mimo trudności organizacyjnych oraz odpowiednich warunków leczenia, czyli braku oddziału przygotowanego dla chorujących na anoreksję, większość pacjentek, z którymi miałam do czynienia, wyszła z tego, funkcjonuje, ma rodziny, dzieci.

Anorektyczki są „łatwymi” pacjentkami? Stosują się do zaleceń lekarskich, pozwalają sobie pomóc?

Ależ skąd! Chorzy na jadłowstręt psychiczny przejawiają silny opór wobec leczenia. Osoby, u których rozwija się anoreksja, najczęściej zaprzeczają, że dzieje się z nimi coś złego i przekonują otoczenie, że ich działania to przejaw zdrowego trybu życia czy też dążenia do uzyskania optymalnego wyglądu. Często zarzucają lekarzom, że chcą je utuczyć, zniszczyć trud, jaki włożyły w osiągnięcie zgrabnej w ich mniemaniu sylwetki.

Czy można mówić o profilaktyce anoreksji?

Podstawowym czynnikiem jest edukacja w zakresie prawidłowych nawyków żywieniowych skierowana do dzieci, młodzieży i ich rodziców. Ogromnie ważne jest podejście rodziców do nastolatków, zwłaszcza ojców, którzy kształtują samoocenę córek. Kiedy nastolatka usłyszy od taty: ale ty jesteś gruba, zapuściłaś się; a do tego ma jeszcze słabe oceny w szkole, jest nielubiana przez rówieśników, to przecież taka dziewczynka stanie na głowie, aby udowodnić ojcu, że jest inaczej. I zrobi wszystko, by osiągnąć sukces: od ocen po figurę. Warto więc zadbać o to, aby w naszych domach było więcej radości, by dzieci były akceptowane, by było mniej ciśnienia na wyniki w nauce, konkursy, olimpiady, a więcej wspólnego spędzania czasu.

Na czym polega leczenie anoreksji i jak długo trwa?

Celem terapii powinno być przede wszystkim przywrócenie prawidłowego odbioru własnego wyglądu i proporcji ciała oraz zdrowych nawyków odżywiania, które pozwolą na utrzymanie prawidłowej masy ciała. Ważnym aspektem terapii jest samoakceptacja i wzmocnienie poczucia własnej wartości.

Dlatego pierwszym krokiem na drodze do zdrowia jest psychoterapia. Co nie jest łatwe, ponieważ osoby zmagające się z anoreksją nie czują potrzeby leczenia, a wręcz mogą uważać je za utrudnienie w osiągnięciu wymarzonej sylwetki.

W leczeniu małych dzieci sprawdza się metoda behawioralna, która działa na zasadzie kija i marchewki: zobaczysz się z mamą, jak przytyjesz dwa kilo; wyjdziesz na przepustkę za kolejne dwa kilo; dostaniesz perspektywę wypisu, jeżeli przybierzesz na wadze. Starsze dziewczęta potrafiły się buntować, uciekać, nie przyjmowały żadnych warunków. Dlatego u nich bardziej sprawdzała się metoda systemowa, obejmująca całą rodzinę. Leczenie anoreksji jest długoterminowe. Niektórzy wręcz mówią, że to choroba na całe życie. Pacjentka nie przestanie nagle być perfekcjonistką, nie zaakceptuje swoich kilogramów, nie powie: mogę być gruba. Zdarzają się też dziewczynki, które są tak rozchwiane emocjonalnie, że wchodzą później w fazę bulimii, polegającej na kompulsywnym jedzeniu: i raz są grube, raz chude, raz wymiotują, raz nie, łapią kontrolę nad swoim życiem po to, by za chwilę ją utracić. Ich codzienność kręci się wokół wagi i jedzenia, tak u alkoholika wokół alkoholu. To nie jest życie.

Jak najczęściej wygląda droga do zdrowienia?

U pacjentów w fazie początkowej wystarczy właściwie opracowana dieta plus psychoterapia. W przypadku dziewcząt znajdujących się w fazie katabolizmu, wyniszczenia, początkiem terapii jest leczenie żywieniowe i to bardzo ostrożne, żeby uniknąć tzw. reeffiding syndrome, czyli szoku pokarmowego. To zespół zaburzeń wielonarządowych ze strony układu sercowo-mięśniowego oraz metabolicznych i hematologicznych dotyczący głównie ciężko niedożywionych pacjentów, którzy przyjmują intensywne wsparcie żywieniowe. Najważniejsze jest jednak leczenie psychiatryczne. Najlepiej sprawdza się kompleksowe podejście i wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, w skład którego powinni wchodzić oprócz lekarzy (psychiatry, internisty, pediatry), także: psycholog (psychoterapeuta), dietetyk oraz fizjoterapeuta. Niestety w Polsce brakuje oddziałów psychosomatyki, na których takie zespoły mogłyby pracować. U nas te dzieci są przepychane. Nie powinny być na endokrynologii, ponieważ zaburzenia hormonalne są następstwem, a nie przyczyną choroby. Nie wolno leczyć niedoczynności tarczycy u chorych z jadłowstrętem psychicznym, ponieważ jest to adaptacja organizmu do niskiej podaży energii. Nie mamy również uprawnień ani warunków do leczenia psychiatrycznego, a nawet do leczenia żywieniowego.

Dlaczego więc pacjenci z anoreksją trafiają do Prokocimia na endokrynologię?

Na to pytanie nie odpowiem, ponieważ budzi różne kontrowersje. Każdy oddział pediatrii ogólnej powinien poradzić sobie z pacjentką odwodnioną. Psychiatria nie przyjmie dziecka bardzo wyniszczonego, ponieważ obawia się powikłań. Szereg problemów ogólnoustrojowych, w tym gastrologicznych, kardiologicznych, hematologicznych i endokrynologicznych łączy się z zaburzeniami odżywiania. Zaburzenia te są powikłaniem wyniszczenia, wymagają konsultacji specjalistycznych ale nie są podstawą leczenia przyczynowego. Niemniej, jak wspomniałam, brakuje w Polsce oddziałów psychosomatyki. Byłoby cudownie, gdyby pacjentki z anoreksją czy bulimią były tam kierowane, tymczasem są przyjmowane zwykle tam, gdzie jest wolne miejsce. Istnieje ryzyko groźnych powikłań ogólnoustrojowych podczas leczenia wyniszczonych dzieci. Dane statystyczne mówią, że jedna na dwanaście anorektyczek umiera.

Ilu pacjentów cierpiących na anoreksję trafia do szpitala w Prokocimiu?

W 2020 roku mieliśmy 20 hospitalizacji z powodu anoreksji, rok później - 26, w ubiegłym roku było to 25 hospitalizacji.

Jeszcze kilka lat temu o anoreksji było bardzo głośno. Dzisiaj zaburzenia odżywiania zostały w mediach zastąpione przez zaburzenia identyfikacji płciowej. Ale anoreksja nie zniknęła. Co mówią statystyki?

Czytałam, że jedna na dziesięć nastolatek ma zaburzenia odżywiania. W Polsce nie przeprowadzono szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych na ten temat, jednak szacuje się, że anoreksja może dotyczyć od 0,8 do 1,8 proc. populacji dziewcząt poniżej 18. roku życia.

W jakim wieku są nastolatki, które są najbardziej narażone na anoreksję?

Problem ten dotyczy głównie młodych dziewcząt i kobiet (przed 30. rokiem życia). Jego rozpowszechnienie w populacji nastolatków szacowane jest w sumie na 0,5-1 proc. Chorują jednak także dorośli, a częstość występowania w tej grupie wiekowej to 0,4-0,8 proc.

Anoreksja częściej dotyka dziewczęta niż chłopców?

Ponad 90 proc. pacjentów to dziewczęta, jednak chorują także chłopcy i młodzi mężczyźni. Zawsze na początku należy wykluczyć somatyczne przyczyny utraty masy ciała. Łatwo powiedzieć, że anoreksja to choroba psychosomatyczna, jednak wykluczenie organicznych przyczyn wyniszczenia to obowiązek każdego lekarza w Podstawowej Opiece Zdrowotnej. Kiedy lekarz w POZ dowiaduje się, że dziewczyna znacznie schudła, często kieruje pacjentkę do nas bez wstępnej diagnostyki. I już nam przysłano jako anorektyków - o ironio! - dziecko z cukrzycą, z nadczynnością tarczycy, a także z guzem mózgu. Jadłowstręt psychiczny rozpoznano nawet u dziewczynki z miastenią, która już nie miała siły jeść ze względu na nadmierną męczliwość mięśni. Istnieje naprawdę wiele chorób mogących powodować wyniszczenie organizmu.

Czy jest jakaś historia, która szczególnie zapadła pani w pamięć?

Pamiętam dziewczynkę, która zachorowała bardzo wcześnie, była u nas praktycznie na wszystkich oddziałach. Wszyscy ją lubili, ponieważ była bardzo spokojna, wrażliwa i delikatna. Potem była leczona na oddziałach psychiatrycznych i internistycznych, kilka razy była reanimowana. Zmarła jako dorosła osoba. Mam kontakt z wieloma pacjentkami, które dzisiaj są już pełnoletnie. Większość skończyła studia wyższe, są lekarzami, terapeutami, dietetykami. Wiele z nich leczy zaburzenia odżywiania, z którymi same borykały się przez lata.