Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia zniweczy wysiłek tych, którzy ciągle chcą pracować w publicznej służbie zdrowia - mówi Edyta Biernacka
Rząd chce utworzyć nową specjalizację w zakresie wsparcia psychicznego, nowelizując rozporządzenie. Dzięki temu system opieki zdrowotnej ma zyskać wysoko wyspecjalizowaną kadrę medyczną w dziedzinie psychoterapii. Zdaniem psychoterapeutów Ministerstwo Zdrowia idzie na skróty: Ma być szybciej i taniej, a to nie oznacza, że będzie dobrze - mówi Edyta Biernacka psychoanalityczka w Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Klinicznego im. Józefa Babińskiego w Krakowie.
7 listopada br. opublikowano projekt Ministra Zdrowia zmieniający rozporządzenie w sprawie specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia. Jego przedmiotem jest m.in. wprowadzenie nowej specjalizacji czyli psychoterapii. Co się zmieni w wyniku nowelizacji rozporządzenia?
Psychoterapia istnieje od lat, chociaż rzeczywiście nie jest w Polsce prawnie uregulowana. Projekt rozporządzenia zakłada, że psychoterapia stanie się specjalizacją medyczną. Tymczasem psychoterapia nie jest specjalizacją, ale osobnym zawodem. Trzeba się jej nauczyć. Kształcenie w tym zawodzie odbywa się podyplomowo, a w dodatku na rynku prywatnym. Ci, którzy chcą się szkolić w psychoterapii, płacą za to. W wielu przypadkach płacą również za możliwość odbywania staży w publicznych placówkach. A kiedy się wykształcą za prywatne pieniądze, mogą pracować w publicznej służbie zdrowia. To dość dziwaczny system, ale polska psychoterapia w ten sposób funkcjonuje. Wiedza jest przekazywana w oparciu o standardy, które przez kilkadziesiąt lat zostały wypracowane przez polskie środowisko psychoterapeutyczne we współpracy z międzynarodowymi towarzystwami. Jak wspomniałam, zawód ten nie jest prawnie uregulowany, co oznacza, że każdy może zarejestrować działalność gospodarczą, otworzyć gabinet i powiedzieć, że jest psychoterapeutą. Jest to fatalne. Jednak z drugiej strony funkcjonuje system specjalistycznych i bardzo dobrych szkoleń psychoterapii, które są prowadzone przez organizacje zrzeszające psychoterapeutów.
Zatem to chyba dobrze, że Ministerstwo Zdrowia chce prawnie uregulować kwestię psychoterapii.
Tak. Zawód psychoterapeuty potrzebuje regulacji i potrzebuje ochrony, na przykład w kwestii związanej z tajemnicą zawodową, która powinna obowiązywać psychoterapeutów, tak jak obowiązuje lekarzy. A różnie z tym bywa. Natomiast źle, że Ministerstwo Zdrowia chce ten zawód uregulować w taki sposób. Nie uwzględnia, że jest to osobny zawód, tylko traktuje psychoterapię jako specjalizację wśród specjalizacji medycznych. Psychoterapeuci pracują nie tylko w placówkach ochrony zdrowia, ale w pracy socjalnej, placówkach opiekuńczych, wychowawczych i wielu innych miejscach. Czy w związku z rozporządzeniem będą mogli nadal tam pracować? Opinie niektórych prawników są takie, że skutkiem rozporządzenia może być likwidacja całego istniejącego dziś systemu szkoleń i utrata uprawnień do wykonywania tego zawodu przez osoby, które dziś mają certyfikaty wydane przez różne towarzystwa. Ministerstwo proponuje scentralizowany system szkoleń. To spowoduje dramatyczne ograniczenia w stosunku do tego, w jaki sposób szkolenia przebiegają obecnie. Dziś szkolenie w psychoterapii rozpoczyna około tysiąc osób rocznie. Każda z nich jest indywidualnie przyjmowana do szkolenia, a jej predyspozycje osobowościowe do wykonywania tego zawodu są bardzo uważnie badane. Zwykle kilka doświadczonych osób przeprowadza wywiad z kandydatem. Wiele osób się szkoli, ale ich szkolenie jest monitorowane. Rozporządzenie planuje organizację szkolenia dla około stu osób rocznie i to wojewodowie będą ustalać liczbę tych, którzy będą rozpoczynali szkolenie w danym województwie. Skutkiem będzie znaczące ograniczenie dostępu do zawodu przy mniejszej uważności w przyjmowaniu kandydatów. W tej chwili mamy w Polsce około 10 tysięcy certyfikowanych terapeutów. Żeby spełniać kryteria rozrządzenia, będą oni musieli wystąpić o uznanie ich dotychczasowego dorobku - przedstawić drogę zawodową i zdać egzamin państwowy.
Po co im egzamin państwowy, skoro są certyfikowanymi terapeutami?
Rozporządzenie odwołuje się do ustawy, która w ten sposób precyzuje nabywanie specjalizacji. Skoro zostanie wprowadzona nowa specjalizacja, osoby, które wykonywały ten zawód do tej pory, będą musiały zdać egzamin przed państwową komisją. Jeśli założymy, że wszyscy terapeuci zechcą go zdać, w jaki sposób Ministerstwo Zdrowia wyobraża sobie przeegzaminowanie 10 tysięcy osób? Ten sposób już sprawdzono w przypadku specjalizacji z psychoterapii dzieci i młodzieży. W ciągu czterech lat Ministerstwo było w stanie potwierdzić uprawnienia 600 osób - to 150 wniosków rocznie. Cały program Ministerstwo Zdrowia uważa za sukces, być może ma inne dane, ale osoby, które na co dzień pracują w publicznych placówkach ochrony zdrowia twierdzą, że specjalizacja terapii dzieci i młodzieży kompletnie nie działa. Owszem, kilkaset osób się wyszkoliło w centralnie zorganizowanych szkoleniach, sporo czeka na rozpatrzenie podań o uznanie dorobku, około trzystu zdało egzamin państwowy. Jednak większość tych ludzi nie trafiła do publicznych placówek. I nie dziwię się temu, ponieważ po tym szkoleniu nie mogą się czuć dobrze przygotowani do pracy. Centralne szkolenia nie dają doświadczenia klinicznego ani oparcia w konkretnej metodzie, a do publicznych placówek trafiają przecież najbardziej cierpiący pacjenci. Absolwenci ministerialnych szkoleń poszli więc pracować do sektora prywatnego. Słyszałam o sytuacji, że jednym z województw egzamin zdało w tym roku 80 osób. I żadna z nich nie poszła do pracy w publicznej placówce. Pani, która kieruje tam oddziałem młodzieżowym, przyjęła dwóch absolwentów studiów psychologicznych, nie mających żadnego doświadczenia. Widać, że wprowadzenie tej poprzedniej specjalizacji w żaden sposób nie pomogło pacjentom. W dodatku Ministerstwo jest bardzo niekonsekwentne. Niedawno uczestniczyłam w konsultacjach społecznych projektu standardów opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży. Projekt miał 320 stron. Każdy, kto cokolwiek wie o psychoterapii, natychmiast widział, że tego projektu nie napisał nikt, kto zna się na leczeniu dzieci. W jego opracowaniu nie uczestniczył żaden ze specjalistów prowadzących oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży. Na jego zaopiniowanie Ministerstwo dało kilka dni! Stowarzyszenia psychoterapeutów błyskawicznie się zorganizowały i opinie napłynęły, ponieważ ludzi, którzy na co dzień pracują w tych placówkach przeraziło to, że gdyby te standardy weszły w życie, oznaczałoby to praktycznie likwidację psychoterapii w ich ośrodkach. Regulacje wykazywały, że psychoterapeuci nie są tam potrzebni kilka lat po tym, jak to samo Ministerstwo wprowadziło specjalizację z psychoterapii dzieci i młodzieży. W przypadku obecnego rozporządzenia kłopot jest ten sam. Ktoś ignoruje istniejące rozwiązania. Nie chce skorzystać z doświadczeń oddziałów, które pracują i leczą pacjentów, a na miejsce w nich czeka się miesiącami. Zamiast powiedzieć: „oddziały świetnie pracują, zróbmy tak, żeby było ich więcej, pokażcie, jak to robicie”, mówi się: „tworzymy nowy system”. Zamiast zapytać, jak zbudować system, w którym dobrze wykształceni i doświadczeni terapeuci mogliby i chcieli pracować, dąży się do wykształcenia nowych specjalistów. Specjaliści są. Skąd pomysł, że „nowi” będą chcieli pracować w systemie, w którym „starzy” pracować nie chcą? To wszystko sprawia, że psychoterapia w ramach publicznej ochrony zdrowia będzie coraz mniej dostępna dla pacjentów.
Do specjalizacji w dziedzinie psychoterapii Minister Zdrowia chce dopuścić absolwentów m.in. pracy socjalnej, zdrowia publicznego i nauk o rodzinie. Jak pani to ocenia?
Psychoterapeutami zostają osoby z bardzo różnym wykształceniem. Z punktu widzenia towarzystw psychoterapeutycznych lista kierunków studiów jest za mała. Najważniejsze są predyspozycje osobowościowe do wykonywania tego zawodu. W Polskim Towarzystwie Psychoanalitycznym kandydat dostaje opisową ocenę po każdym cyklu seminariów i nie jest to tylko ocena jego wiedzy, ale też sposobu współpracy w grupie, odnoszenia się do innych, dojrzałości emocjonalnej z jaką reaguje na opinie o swojej pracy itp. Nie jest to system idealny, ale przez istnienie środowiska, zapewnia jakość szkolenia.
Czy terapia prowadzona np. przez socjologa nie spowoduje obniżenia jakości usług psychoterapeutycznych?
Nie, pod warunkiem, że ten człowiek będzie miał certyfikat towarzystwa. Szkolenie w psychoterapii trwa w Polsce średnio 7 lat. W podejściu psychoanalitycznym minimalny czas własnej terapii to cztery lata, ale większość osób pozostaje w terapii znacznie dłużej. Emocjonalna dojrzałość jest warunkiem rozwoju i pracy w tej metodzie. Jeśli lekarz nie będzie empatyczny wobec pacjentów to oczywiście niedobrze, ale jego wiedza będzie wystarczająca, by im skutecznie pomagać. Jeśli w wyniku emocjonalnego przeciążenia psychoterapeuta przestanie być empatyczny, to będzie szkodził swoim pacjentom. Dlatego też system szkolenia, który ma prowadzić do badania wyłącznie wiedzy kandydata, będzie obniżał jakość tego zawodu i szkodził pacjentom. W większości krajów europejskich działają rady ekspertów, które są wybierane przez stowarzyszenia terapeutów i te rady pilnują standardów wyszkolenia. W Polsce podobny system jest od dawna opracowany. Zakłada minima godzinowe szkolenia, konieczność przejścia własnej terapii i posiadanie przez towarzystwo kodeksu etycznego i komisji, która czuwa nad jego przestrzeganiem. Istnieje też Polska Rada Psychoterapii i mimo że nie zrzesza wszystkich towarzystw, to jednak wszystkie współpracują i godzą się na uregulowania. Środowisko polskich psychoterapeutów ma ogromny dorobek, dlatego potrzebujemy systemu, który z niego skorzysta i zagwarantuje, że certyfikat wydany przez uznane Towarzystwo potwierdza kwalifikacje terapeuty. Towarzystwa mają na swoich stronach listy certyfikowanych terapeutów i osób w szkoleniu. Można sprawdzić, czy dana osoba jest godna zaufania. Myślę, że byłaby też potrzebna kampania społeczna, która by zachęcała pacjentów, aby sprawdzali, czy terapeuci, z usług których chcą skorzystać, są certyfikowanymi terapeutami poważnych Towarzystw. To oczywiście nie wyeliminowałoby wróżek i szarlatanów, do których ludzie chodzą i będą chodzili. Tak jak chodzą do uzdrowicieli, mimo że istnieją szpitale. O wiele ważniejsze jest edukowanie pacjentów, tylko w taki sposób możemy zapewnić im bezpieczeństwo. Natomiast jeśli chodzi o publiczną służbę zdrowia, to dziś realia w Polsce są takie, że jak ktoś chce pracować w publicznej placówce, to pracuje. Nikt patrzy na certyfikaty, tylko go zatrudnia, bo jeśli placówka ma działać, ktoś musi w niej pracować. Bardzo często są to osoby początkujące.
Z czego wynikają braki kadrowe?
To problem wszystkich tego typu placówek w wielu państwach, ponieważ zbudowanie kultury terapeutycznej danej instytucji trwa lata i wymaga wysiłku wielu osób, współpracy, a także zabezpieczenia ze strony organu prowadzącego czy dyrekcji szpitala. A na to potrzeba pieniędzy. Państwo, które chce ciąć koszty, będzie szukało metod, które są szybkie i tanie. Ale w ten sposób kultury terapeutycznej się nie zbuduje. Mówiąc kultura terapeutyczna, mam na myśli pewien styl porozumiewania się, który budujemy z pacjentami. Ich problemy są wysłuchiwane, rozumiane, dostają nowe narzędzia do radzenia sobie z życiem, ale odpowiedzialność zostaje po ich stronie. Podam przykład. Trafiła do nas pacjentka po wcześniejszym leczeniu w wielu oddziałach psychiatrycznych. Opowiadała, że „terapia” tam prowadzona przypominała zabawę w policjantów i złodziei. Pacjenci zdobywali szkło, rozbijając żarówkę, okulary albo lustro. Kiedy udało im się pokaleczyć, czekali, aż personel ich dopadnie, zapnie w pasy i da zastrzyk uspokajający. A potem... zaczynali od nowa. Personel brał na siebie całą odpowiedzialność, a pacjenci byli obiektem rozmaitych oddziaływań i poza tym, że wszyscy byli umęczeni, nic nie działało. Na naszym oddziale pacjentka zorientowała się, że tutaj nikt jej nie zapnie w pasy, nie dostanie też zastrzyku na uspokojenie. Jest społeczność, która jej pomaga, ale sama musi zacząć radzić sobie z tym, z czym do tej pory sobie nie radziła. Inna różnica polega na tym, że w kulturze medycznej pacjenta się diagnozuje, a potem leczy, natomiast w kulturze terapeutycznej poznajemy pacjenta i diagnoza rozwija się razem z leczeniem. Coraz głębiej go rozumiemy, coraz lepiej wnikamy w jego sytuację. Co by nam dało, gdybyśmy pierwszego dnia zdiagnozowali go jako narcystycznego i wdrożyli odpowiednią procedurę?
Kultura terapeutyczna oznacza bycie z pacjentem, towarzyszenie mu, poznawanie i uznawanie jego odpowiedzialności i autonomii, w takim stopniu, w jakim to możliwe w danym momencie. To trudne dla pacjentów, ale też bardzo trudne dla instytucji. Kontrola jest prostszym rozwiązaniem niż rozumienie i dialog.
Domyślam się, że to długotrwały proces.
To proces na lata. Trzeba mieć na to program, a przede wszystkim trzeba uznać, że jest taka potrzeba. Co ciekawe, ostatnie badania Sławomira Sierakowskiego pokazują, że ponad 70 proc. ankietowanych uznało, że dostęp do bezpłatnej psychoterapii powinien być dobrem gwarantowanym przez państwo. Świadomość społeczna dotycząca psychoterapii bardzo się zmienia. I być może wpłynie to również na rządzących. Niestety obawiam się, że zechcą dać rozwiązania szybkie i tanie. Nie da się czegoś zrobić dobrze i jednocześnie szybko i tanio. To wymaga przemyślanej strategii i pozwolenia, aby tworzyły się zespoły, by się rozwijały i budowały kulturę terapeutyczną. Tego się nie da zrobić państwowo za pomocą jednego rozporządzenia, to musi być robione oddolnie przez środowiska, które tworzą towarzystwa terapeutyczne.
Dlaczego Ministerstwo Zdrowia czuje potrzebę ingerencji w standardy wypracowane przez środowisko psychoterapeutów?
Mogę tylko spekulować. Rolą państwa jest kontrola i nadzór. Natomiast psychoterapia jest dziedziną, która nie poddaje się kontroli z powodów, o których rozmawiamy. Trudno ją skontrolować i trudno uregulować. Może to budzić uzasadniony w jakiejś mierze niepokój urzędników. Musieliby zaufać stowarzyszeniom i środowisku zawodowemu. Druga rzecz to pieniądze. Państwo jest nastawione na tanie i szybkie rozwiązania. Tymczasem na przykład jeśli chodzi o leczenie pacjentów psychotycznych, istnieje bardzo wiele badań, które pokazują, że jeśli w przypadku pierwszych zachorowań szybko wprowadzi się interwencję psychoterapeutyczną i środowiskową obejmująca całą rodzinę, to okres leczenia farmakoterapeutycznego jest bardzo krótki i po 10 latach 80 proc. pacjentów funkcjonuje jak osoby zdrowe, bez powracania do szpitali. Ludzie ci pracują, studiują, mają rodziny. W przypadku pacjentów, którzy są leczeni tylko farmakologicznie - 90 proc. przebywa cały czas w szpitalach i na lekach. Te badania są powszechnie dostępne. Mimo to wszystkie państwa jako procedurę z wyboru nakazują przede wszystkim leczenie farmakologiczne.
Dlaczego?
W krótkim czasie wydaje się to tańszym i szybszym rozwiązaniem, jednak w długim okresie koszty społeczne są dramatyczne. To samo dotyczy naszego oddziału. OLZON jest drogi. Mamy wielu terapeutów, duży zespół, ciągle się spotykamy i rozmawiamy, poświęcając na to mnóstwo czasu, ale nasi pacjenci wracają do zdrowia. Jeśli nie będą leczeni, trafią na renty, rozbiją rodziny, zdemolują życie sobie i innym. Ci ludzie naprawdę są chorzy. Dlatego nie pracują, nie studiują i generują ogromne koszty społeczne. Ale politycy nie myślą długofalowo. Dla nich ważny jest rok, dwa, liczy się czas do najbliższych wyborów. Trzeba tanio i szybko coś wymyślić, a to jest absolutnie dewastujące. Model, w którym publiczna służba zdrowia ma się opłacać - jest absurdalny.
Rozporządzenie zakłada, że w krótkim czasie system opieki zdrowotnej pozyska wysoko wyspecjalizowaną kadrę medyczną z zakresu opieki psychiatrycznej. Brzmi jak bajka. Zwłaszcza że po pandemii wzrosło zapotrzebowanie na psychoterapię.
Jeśli chodzi o zdrowie psychiczne strategia taniej i szybciej doprowadza do ogromnego marnotrawstwa środków. Niweczy również ogromny wysiłek tych, którzy ciągle jeszcze chcą pracować w publicznej służbie zdrowia, ponieważ czują jakiś rodzaj misji. I teraz jednym rozporządzeniem - tak jak w przypadku nowych standardów dotyczących wysokospecjalistycznych palcówek dla dzieci i młodzieży - ich praca może zostać zaprzepaszczona.
W rozporządzeniu czytamy, że „posiadane umiejętności po zakończeniu nowej specjalizacji umożliwią m.in.: rozpoznawanie objawów zaburzeń psychicznych, diagnozowanie potrzeb terapeutycznych w tym zakresie czy wypracowanie u pacjentów umiejętności przezwyciężania kryzysów”.
Wierzę, że w dwa lata można się nauczyć rozpoznawania objawów i diagnozowania potrzeb. Natomiast nie da się nabyć umiejętności towarzyszenia pacjentom i dawania wsparcia emocjonalnego przy poszanowaniu ich autonomii i ograniczeń. Umiejętność przezwyciężania kryzysów wymaga osobistego zaangażowania. Tego nie można się nauczyć jak pierwszej lepszej procedury. Gdyby to było takie proste, wystarczyłoby poczytać podręcznik radzenia sobie ze stresem i każdy by sobie poradził.
Rządowe projekty ustaw oraz projekty rozporządzeń powinny być kierowane do konsultacji publicznych. Propozycję wprowadzenie nowej specjalizacji „psychoterapii” Ministerstwo skierowało do konsultacji do 89 podmiotów. Projekt rozporządzenia otrzymał m.in. Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów czy Prokuratoria Generalna RP. Czy trafił do konsultacji w Oddziale Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic Szpitala Klinicznego im. J. Babińskiego w Krakowie?
Nie. Nie chciałabym myśleć, że konsultacje społeczne są fikcją i w związku z tym lista podmiotów jest absolutnie przypadkowa. Nie mam jednak innego wytłumaczenia takiego zestawienia podmiotów. Krzepiące jest natomiast, że Ministerstwu udało się to, co nie udało się nikomu do tej pory - a mianowicie zjednoczenie wszystkich psychoterapeutów w Polsce wokół tej sprawy. Każdy z nas uważa, że trzeba zrobić wszystko, aby nie dopuścić do wejścia w życie tego rozporządzenia.