Fot. 123rf Sąd wziął pod uwagę to, że prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty
Ubezpieczycielom będzie trudniej podważać rachunki za prywatne leczenie po wypadku. Będą musieli udowodnić brak celowości takich wydatków, poinformował Rzecznik Finansowy
Ubezpieczycielom będzie trudniej zakwestionować rachunki za prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku. Będą musieli udowodnić brak celowości takich wydatków – to właśnie wynika z uzasadnienia uchwały Sądu Najwyższego, którą wydano na wniosek Rzecznika Finansowego.
To zapamiętaj
Sędziowie potwierdzili, że ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji, które nie są finansowane ze środków publicznych.
„Uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego potwierdza stanowisko prezentowane przez Rzecznika Finansowego w sporach dotyczących pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach. Szczególnie cieszy jasne wskazanie, że to ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody” - wyjaśniła rzecznik finansowa Aleksandra Wiktorow.
To ważna zmiana
Bo do tej pory było tak: to poszkodowani musieli wykazywać, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Często musieli to udowadniać w sądzie. Dodatkowo zdarzało się tak, że zapadały wyroki niekorzystne.
To właśnie te zaobserwowane rozbieżności w orzecznictwie spowodowały wystąpienie Rzecznika Finansowego z wnioskiem o uchwałę.
Co wskazuje uchwała
Wskazuje, jak należy interpretować obowiązujące przepisy, a w szczególności to, jakie wydatki należy uznawać za celowe i uzasadnione.
Decyzja o leczeniu należy do nas
Sąd wyraźnie podkreślił, że to do poszkodowanego należy decyzja, czy będzie leczył się w systemie publicznym, czy prywatnym. Sąd nie wykluczył też możliwości uznania za celowe kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Sąd podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą pełnej kompensacji (wyrównania) szkody.
Co to oznacza w praktyce
To, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami co do dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając te zalecenia lekarskie, będzie można zażądać od ubezpieczyciela sprawcy wypadku odpowiedniej zaliczki na poczet kosztów związanych z leczeniem czy rehabilitacją. Dobrze by było, aby poszkodowany jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach zabiegów. Jeśli koszty zostały poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie.
Ubezpieczyciel będzie musiał udowodnić
Oczywiście, to wszystko nie oznacza, że ubezpieczyciele będą automatycznie pokrywać faktury na dowolne zabiegi medyczne w nieograniczonej wysokości. Sąd przyznał im zresztą prawo do ich oceny – pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego. Ale sąd podkreślił, że jeśli ubezpieczyciele chcą zakwestionować przedstawione rachunki, muszą przedstawić konkretne dowody. Czyli jeśli będą chcieli podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, powinni przedstawić np. opinię lekarza orzecznika przygotowaną w oparciu o dokumentację medyczną. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub efektywna z punktu widzenia medycznego.
Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek będzie wymagało od ubezpieczyciela wskazania, na przykład w oparciu o dane z NFZ, że w tym samym czasie te usługi były dostępne także w ramach publicznego systemu.
Byłeś poszkodowany przed laty?
Okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. A to oznacza, że osoby, którym towarzystwa odmówiły pokrycia kosztów rehabilitacji w przeszłości, mogą teraz zwrócić się o rekompensatę, wraz z odsetkami!
źródło informacji: Rzecznik Finansowy
Ważne informacje
Powrót do zdrowia. Uchwała powinna ułatwić życie
Opisywana przez nas uchwała Sądu Najwyższego, wydana na wniosek Rzecznika Finansowego, w jego ocenie powinna ujednolicić linię orzeczniczą i praktykę likwidacji tego typu szkód przez zakłady ubezpieczeń – z korzyścią dla poszkodowanych. Będzie łatwiej uzyskać pokrycie już poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnej służbie zdrowia, ale też uzyskać zaliczki. Co istotne, powtórzmy: zgodnie z art. 442 (1) Kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. Czyli ci, którym towarzystwa odmówiły kiedyś pokrycia kosztów rehabilitacji, mogą się zwrócić o rekompensatę z odsetkami!
Prawo. Tu znajdziesz uzasadnienie uchwały
Pełną treść uzasadnienia uchwały najszybciej znajdziesz na stronie internetowej Rzecznika Finansów pod adresem rf.gov.pl.
Dodajmy, że Sąd Najwyższy podjął tę uchwałę na swoim posiedzeniu niejawnym, które było 19 maja 2016 r., po rozstrzygnięciu zagadnienia prawnego przedstawionego przez Rzecznika Ubezpieczonych (obecnie Rzecznika Finansowego) we wniosku z 18 czerwca 2015 r.
Prawo. Rzecznik Finansowy - adres, telefony
Adres Biura Rzecznika Finansowego: Al. Jerozolimskie 87, 02-001 Warszawa, tel.: 22 333 73 26, 22 333 73 27, faks: 22 333 73 29, biuro@rf.gov.pl.
Rzecznik działa na podstawie ustawy z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Reprezentuje interesy klientów podmiotów rynku finansowego. To m.in. osoba fizyczna ubezpieczona, uposażona lub uprawniona z umowy ubezpieczenia, członek funduszu emerytalnego, klient banku albo instytucji płatniczej, członek spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej. Rzecznik może zadziałać w imieniu klienta w sytuacji nieuwzględnienia jego roszczeń przez podmiot rynku finansowego w trybie rozpatrywania reklamacji.
Warto wiedzieć
Dyżury ekspertów
- Możesz uzyskać profesjonalną i bezpłatną pomoc.
Biuro Rzecznika Finansowego prowadzi eksperckie dyżury telefoniczne. To szansa uzyskania profesjonalnej i bezpłatnej pomocy. Uzyskasz informację lub poradę zarówno o charakterze ogólnym, jak i szczegółowym, bez względu na miejsce swojego zamieszkania. - Dyżur z zakresu ubezpieczeń gospodarczych.
Dyżur telefoniczny ekspertów z zakresu ubezpieczeń gospodarczych (komunikacyjne; na życie; NNW; domów; mieszkań; turystyczne; kredytów; małych i średnich przedsiębiorstw; rolnych itp.) odbywa się pod numerem 22 333 73 28, od poniedziałku do piątku w godzinach 8–18. - Dyżur z zakresu zabezpieczenia emerytalnego.
Dyżur telefoniczny ekspertów w biurze dla członków otwartych funduszy emerytalnych (OFE), uczestników pracowniczych programów emerytalnych i osób korzystających z indywidualnych kont emerytalnych odbywa się pod numerami telefonu: 22 333 73 26 lub 22 333 73 27, od poniedziałku do piątku w godzinach 11–15. - Dyżury z zakresu prawa bankowego i rynku kapitałowego.
Dyżur telefoniczny ekspertów w biurze z zakresu problemów z bankami i na rynku kapitałowym odbywa się pod numerem telefonu 22 333 73 25, w godzinach: poniedziałek, wtorek, czwartek, piątek 8–10, środa 8–15.
To warto wiedzieć o tych dyżurach
- Zainteresowanie poradami jest naprawdę spore.
Z tego względu możemy mieć trudności w uzyskaniu porady telefonicznej. Wówczas możemy skorzystać z innych form pomocy świadczonych przez biuro, to znaczy skierować bezpośredni pisemny wniosek lub zapytania drogą elektroniczną (o tej możliwości więcej informacji na stronie rf.gov.pl).